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miércoles, 7 de mayo de 2014

Cuando la ley es la trampa



La medicina del cinismo




Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires en Salud Mental y asesora en la II Cátedra de Farmacología. Especializada en la asistencia de pacientes orgánicos, fundamentalmente en el campo de las enfermedades Psicosomáticas y Oncológicas. Escritora: autora de ensayos, cuento corto y poesía. Libros publicados: El Otro cáncer(1); Al filo de la vida; Psicoanálisis y Oncología (al pie de lo que pasa). Investiga los efectos del relato histórico en la subjetividad de época, especialmente en relación a la construcción lógica de la diversidad cultural de los pueblos originarios de América. Es miembro de la Academia Mundial de Artes y Ciencias.

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Introducción 

Incluir en el contexto de esta reflexión colectiva sobre la justicia, la ética y el deseo, un segmento concreto de la práctica médica especializada: la clínica oncológica, tal vez resulte sorprendente y convoque la curiosidad. Deseamos introducir en el seno de esta discusión, un material producido interdiscursivamente que tiene el privilegio de afectarnos a todos en lo personal, en tanto estamos sujetos a la práctica médica instituída y actualmente en proceso de "normativización"; y en lo profesional, en tanto médicos, psicólogos o analistas, incluso orientadores espirituales de comunidades religiosas, como la que hoy nos acoge. Se trata de pensar una de las modalidades de caída de la Ley que identificamos por el lado de: instituir una universalidad ideológica: "enfermo terminal" que opera como soporte subjetivo de la legitimización de una práctica: "cuidados paliativos", justificada en el uso ideológico de la ética confeccionada para la medicina: la "bioética", y reglamentada por las instancias gubernamentales con el destino de alcanzar nacionalmente el status de estándares de calidad de tratamientos médicos obligatorios, por fuera de los cuales, ningún prestador deberá cumplir con prescripciones legalmente exigibles. 


¿Cómo se ubica un analista en la contingencia no poco habitual del atravesamiento de un diagnóstico, un tratamiento o denegación del mismo, para un paciente cuya cura dirige? ¿Cómo pensar la colaboración activa de la comunidad "psí" y las entidades médicas en una coyuntura que sistemáticamente provee de coartadas para reducir el gasto asistencial, promoviendo un tipo subjetivo "adaptado a la enfermedad" y especializado en "contención no curativa"? En tiempos de precarización laboral, ¿se trata de una "obediencia debida" esta recusación legal del sujeto que cede su deseo de curar o de analizar a las hordas de economistas de la salud? El Psicoanálisis, se ha dicho, como instrumento para interrogar e interpretar las prácticas también debe poder unir a su horizonte la subjetividad de la época. II. Subjetividad de época: "el sujeto cínico" Tomando la diferenciación con que trabaja Slavoj Zizek (1) los sentidos clásico y actual de la "ideología", consideramos la institución "enfermo terminal" no como un significante que representaría a un sujeto, sino un designante rígido o punto de capitón, que unifica un campo de la práctica de la Medicina que traicionando su deseo, promueve una connivencia de complicidad compartida entre diversas disciplinas del campo médico y "psico-social". Si en el sentido clásico, "ideología" aludía al desconocimiento o distorsión de presupuestos y condiciones productivas entre una realidad social y su representación; la lectura sintomática del texto ideológico era el procedimiento crítico eficaz para desmantelar el sistema y disolver sus efectos en las prácticas. Esto resulta actualmente inoperante: 


Peter Sloterdij (2), en su voluminosa Crítica de la razón cínica, destaca el servicio inmoral de la moralidad, la deshonestidad enclavada en el corazón mismo del ideal de integridad, la verdad como la forma más efectiva de la mentira, en el reinado obsceno de los procedimientos discursivos típicamente perversos en base al mecanismo de renegación. El modo de funcionamiento cínico de la ideología actual, es inmune al desenmascaramiento, la mentira ya no pretende ser tomada seriamente como verdad. La violencia de su imposición no deviene de un convencimiento ideológico sino de la promesa de ganancia y usufructo de un goce allí mismo donde la ley no ordena sino que es ordenada y la "ética" se reduce a un instrumento de manipulación al servicio de la voluntad de goce. En el edificio ideológico construido alrededor de la plenitud del nudo de significados evocados con el significante "terminal", los ladrillos hoy en día los provee la "bioética" en bastarda unión con un discurso dominantemente economicista que sostiene frágilmente su antigua mascarada paternalista. Así, la denegación de costosos tratamientos oncológicos estarán amparados por el principio bioético de "autonomía", cuando el paciente apoyado por un equipo interdisciplinario contenedor se resigna al 


opinión médica muy difundida en los sistemas pre-pagos por capitación que ganan legalmente las licitaciones ofreciendo cobertura oncológica a cincuenta centavos por paciente. Da cuenta de la sistematización de esta operación, la creciente concentración de la prestación oncológica, cubierta con la misma sistemática, tanto en las empresas de salud del mercado privado como en las asociadas a grupos sindicales. Así también, esta asunción tan sospechosamente rápida de la1 "castración" como límite a la omnipotencia tan característica en otros tiempos de la Medicina, se constata especialmente en las prácticas asignadas a los beneficiarios del Programa Atención Médica Integral para jubilados y pensionados, perjudicados si los hay, por la quiebra del Estado Nacional y su conversión en administrador técnico de la escasez nacional. En este caso, el equitativo principio bioético de "justicia" asegurará una democrática sub-prestación - que es la más cara del mundo. La inflación ética, según el decir de Alain Badiou (3), se hace sentir en nuestro medio hospitalario, prolífico en inaccesibles comités, cuanto más desprotegido de la mala praxis. Pero hay un novedoso fruto reciclado de las políticas de ajuste de presupuesto en salud: se trata de cierta filosofía con la que se identifican los "Cuidados Paliativos". Ya cuentan con la aprobación de su reglamentación según las normas del Ministerio de Salud, y su acreditación como carrera de postgrado con el auspicio de la Academia Nacional de Medicina y su inserción en Universidades e Instituciones Privadas. Su crecimiento geométrico a nivel intercontinental completa el mapa de la racionalización de la asistencia médico-psicológica globalizada. III. Cuidado con el "Paciente Terminal" El plus producido por la operación significante que nomina a un paciente como "terminal", lo arroja fuera del sistema de la medicina curativa. Connota una serie de propiedades que sueldan la brecha irreductible entre lo real y los modos de simbolización: la identidad y esencia de este estado sin retorno, se instituye desde referencias incluso ajenas al saber médico y científico. Este "designante rígido", como destaca Zizej, no es una especie de garantía que, exceptuada de la interacción diferencial propia de la estructura significante funcionaría como punto de referencia estable y fijo. Todo lo contrario: es el elemento que representa la instancia significante dentro mismo del campo del significado. Su naturaleza es puramente performativa, su significación coincide con su propio acto de enunciación. Así, un "enfermo terminal" resulta ser alguien estigmatizado con el nombre de "enfermo terminal". La riqueza fantasmática del significante dona las características supuestamente "naturales" del cuadro. A partir de lo cual toda reacción subjetiva de rechazo o de identificación, entrará en el catálogo del Buen Moribundo: negación y aislamiento, ira, negociación o pacto, depresión y finalmente la tan necesaria resignación (4). El elemento que sólo detentaría el lugar de una falta, irrumpe con plenitud totalizando el campo del significado ideológico. El armado de un dispositivo "integral" para ingresar a esta categoría y "adaptar" el enfermo a su destino y su entorno a la promesa de la pérdida, da cuerpo a la consistencia de un gran Otro proveedor de un código particular regulador de relaciones, síntomas y opioides. Provisión de una mirada y una imagen para la muerte: 


argumentos que llenan el espacio vacío de una imposibilidad estructural. La construcción de una escena complementaria y sintónica con la práctica dominante de la economía mercadista gerenciando la medicina, pone a punto la maquinaria de "selección" que encuentra una "solución final" planeada de antemano para su propia falla, que desmiente al mismo tiempo la imposibilidad de la medicina respecto de la muerte; facilitando una "científica " y "humanitaria" coartada allí mismo donde cede su deseo o traiciona sus verdades poniéndose al servicio de la voluntad de dominio del discurso totalitario de este modernismo tardío. Ahora, ¿Qué pone en juego esta práctica para poder pensar la función médica en esta situación histórica? (5) ¿Las variaciones de las pautas que caracterizaban hasta no hace mucho el lazo "médico-paciente", la mutación de sus soportes subjetivos, subvierten la lógica misma de la práctica? ¿Si el Psicoanálisis como praxis fue una respuesta eficaz a la subversión de la posición del médico por el ascenso de la ciencia, será suficiente para preservar al sujeto contra el embate objetivante de los "funcionarios de la economía"? No, no fueron los funcionarios de la ciencia los que sustituyeron la función propiamente médica, como advertía la visión proyectada por Jacques Lacan (6), desde la perspectiva de la medianía del siglo pasado. El paciente sobrevivió a la fragmentación del cuerpo por la tecnología aplicada al saber científico y pudo demandar sus beneficios por Derecho. 


Slavoj Zizek, El sublime objeto de la ideología (tr. Isabel Vericat Nuñez), México, Siglo XXI Editores, 1992. Peter Sloterdijk, Crítica de la razón cínica (tr. Miguel Ángel Vega Cernuda), Madrid, Taurus, 1989. Alain Badiou, "La Ética, ensayo sobre la conciencia del Mal", en Revista Acontecimiento. Buenos Aires, Ed. La Escuela Porteña, l994. Fases recicladas por la Psiquiatría en base a la obra de Elisabeth Kübler-Ross, Sobre la Muerte y los Moribundos (tr. Neri Daurella), Barcelona, Grijalbo, 1972. El sesgo particular de estas observaciones es derivado del uso de herramientas conceptuales de historia de la subjetividad. Ver: M. Campagno e I.Lewkowicz, La historia sin objeto, Buenos Aires, 1998. Jacques Lacan, "Psicoanálisis y Medicina" en Intervenciones y Textos 1, Buenos Aires, Ed. Manantial, 1985.